"La fisioterapia del suelo pélvico ha sido un tema tabú hasta hace muy poco tiempo"

La Dra. Inés Ramírez, fisioterapeuta y psicóloga, se ha convertido en un referente en el mundo científico con respecto a la fisioterapia del suelo pélvico, un tema muy desconocido, en muchos casos tabú, que en los últimos años ha adquirido relevancia gracias al trabajo de profesionales que, como el de la profesora de la Facultad de Ciencias de la Salud Blanquerna-URL, han desarrollado técnicas más conservadoras y eficientes que mejoran claramente la calidad de vida de los pacientes con afectaciones en la zona. La Dra. Ramírez, alumni de Blanquerna, es también codirectora del centro RAP (Reeducación Abdominal y Pelviana), que creó hace quince años con Stéphanie Kaufmann y Laia Blanco, dos compañeras de diplomatura, y desde donde combinan la atención a los pacientes con la investigación. Ha dirigido el primer máster sobre este tema en la Facultad de Salud y hace dos años defendió su tesis doctoral sobre la eficacia de la estimulación transcutánea del nervio tibial en comparación con la neuromodulación percutánea, del mismo nervio, en pacientes con síndrome de vejiga hiperactiva idiopática.

Se inició en una disciplina, la fisioterapia del suelo pélvico, totalmente desconocida en aquella época. ¿Como llegó?
Estamos hablando de hace unos veinte años. Al terminar la diplomatura de Fisioterapia, en 1995, empecé a formarme para ser osteópata y entré a trabajar en un centro destinado a la mujer. Hacíamos preparación al parto y también atendíamos el posparto. Allí, muchas mujeres jóvenes me contaban que tenían problemas en el suelo pélvico.

¿Cuáles son estos problemas?
Pues, por ejemplo, incontinencia urinaria. Persistía la idea, vigente todavía en muchos lugares, que si no se trata de una grandísima incontinencia, no es un problema. Pero está claro que es un problema! No te mueres de esto, pero merma muchísimo tu calidad de vida, y la merma a cualquier edad. Te limita a la hora de realizar actividades con tus hijos o de hacer deporte, porque, si no se hace de manera adecuada, las pérdidas aumentan. Te limita incluso para ir a tomar una copa con los amigos, porque el alcohol hace que aún tengas más pérdidas. Ataca mucho tu autoestima y disminuye la vida social. Y si eres mayor y tienes que levantar por la noche porque tienes esa necesidad de orinar urgentemente, todavía es peor, porque el riesgo de caídas es muy elevado. Además, no sólo afecta a las incontinencias, sino también los prolapsos y las disfunciones sexuales vinculadas a problemas musculares, que son temas aún mucho más tabú. Afectan a la familia y afectan la relación de pareja.

Y no había formación.
No, o muy poca. Empecé a investigar y, por suerte, se hizo una edición de un posgrado donde pude conocer un grupo de personas que se habían formado en Bélgica, entre los que se encontraba Sara Esparza, con quien hice las prácticas Donosti. Entonces empecé a implementarlo, con todas las dificultades del mundo, porque estaba mal visto, esto de hacer fisioterapia en el suelo pélvico. Me costó mucho. No me dejaban usar perneras, estos utensilios que se utilizan para apoyar en él las piernas como cuando vas al ginecólogo.

¿Por qué?
Porque hacer fisioterapia de esta manera se consideraba algo muy obscena. No estaba bien visto. Fue un largo camino hasta que se pudo instaurar y se demostró que era un servicio que ayudaba mucho a las mujeres a mejorar su calidad de vida.

¿Cuáles han sido sus referentes?
Hace veinte años había cuatro personas que eran como pozos a seguir. Sara Esparza, que había trabajado mucho con Marcel Caufriez, formados en Bélgica o vinculados allí. Había toda la escuela francesa, que en aquellos momentos también eran muy potentes ... La Kari Bo, una fisioterapeuta de los países nórdicos, estaba apostando por la investigación en fisioterapia del suelo pélvico. Y al Clínico había una ginecóloga, la Dra. Montserrat Espuña, que es un tótem, una persona clave a la hora de hacer visible todas estas disfunciones y su tratamiento conservador.

¿Por qué se ha tardado tanto tiempo en poner sobre la mesa esta disciplina?
El problema es que, por un lado, era un tema tabú, y, por otro, tampoco se había hecho demasiado investigación para mejorar los tratamientos. Por suerte, ahora se está demostrando que gracias a la fisioterapia, antes o después de una cirugía, se puede mejorar mucho la calidad de vida. Y lo que nos ha pasado en estos últimos años en nuestro centro es que muchas clientas nos han llevado sus maridos. Sobre todo hemos dado casos de hombres de cierta edad con hiperplasias benignas de próstata, o con carcinomas prostáticos. Después de las cirugías necesarias para tratar estos problemas, algunos hombres desarrollan incontinencias o disfunciones sexuales que se pueden tratar y mejorar con fisioterapia.

Y ¿qué tratamiento, además de reforzar el suelo pélvico con tonificación muscular, sirve para mejorar estas incontinencias?
Hay que hacer una evaluación detallada de la persona, porque cada caso es diferente. Pero, más allá del entrenamiento de la musculatura pélvica, se aplicarán medidas comportamentales y dietéticas, y también se puede aplicar un tratamiento de neuromodulación inhibidora de la contracción de la vejiga, que fue el que trabajé en la mi tesis. En otros casos, hay que hacer una electroestimulación para mejorar la potencia o la resistencia muscular, un trabajo muy propia de fisioterapia, porque lo que hacemos a menudo es dar estímulos de diferentes tipos a la musculatura para que coja volumen y fuerza. Sin embargo, el tratamiento debe ser como un traje a medida: debe devolver la funcionalidad. Eso sí que es muy importante para la mujer y para el hombre.

¿En qué momento nos encontramos en cuanto a la difusión y la investigación?
Yo creo que estamos en un momento muy dulce después de muchos años de trabajo para dar a conocer esta disciplina, no sólo a la población, sino sobre todo a los médicos prescriptores. Nosotros, mis socias y yo, hemos hecho un gran esfuerzo para asistir a los congresos de médicos especialistas en suelo pélvico (urólogos, ginecólogos, coloproctòlegs ...). Si los fisioterapeutas no damos a conocer lo que podemos hacer, ellos tampoco confían en nosotros. Nos hemos ganado el respeto, y lo digo con confianza total, de toda esta comunidad médica. Ahora mismo nos damos mucho apoyo; ven que la fisioterapia es un puntal, sobre todo de cara a ciertos tratamientos para casos como, por ejemplo, el del paciente con dolor pélvico crónico, que actualmente es como una pandemia tremenda. Ahora hay un diálogo con el médico, hacemos sesiones clínicas donde estamos todos integrados. Hay congresos en que el fisioterapeuta ya no es el último que habla.

¿Qué es el síndrome del dolor pélvico crónico?
Es un dolor que se establece en toda el área genital y / o la parte abdominal baja, y es tan intenso y tan continuo que dura días y días, a veces meses o, incluso, años, y no te marcha del ninguna. Todo el tiempo sientes ese malestar, que normalmente va unido a otros síntomas como, por ejemplo, urinarios (necesidad de ir constantemente al baño a hacer gotitas de orina). Ninguna infección, pero la sensación es como si la hubiera. La persona está segura de que el médico no le encuentra la cistitis porque en realidad no tiene. Lo que tiene es un proceso de sensibilización y una tensión muy grande de los tejidos miofasciales (las fascias son todo el tejido conectivo que rodea la musculatura y los diferentes órganos). Esta patología va muy ligada a temas emocionales y al estrés que vivimos en el día a día. Nos puede pasar a todos y se desarrolla de un día para otro a partir de un pequeño estímulo, como puede ser, por ejemplo: "fui al ginecólogo, me hizo la citología y, de golpe, sentí un dolor muy intenso y ya no me ha ido ". No es una mala praxis médica; simplemente es que el vaso estaba al límite y esa gota el colma. Puede tomar esta forma, o bien la de: "de golpe me levanté y empecé a sentir como si tuviera un pincho en el ano y ya no me ha ido".

Esto debe de ser difícil de diagnosticar.
Muy. Es uno de los problemas principales que estamos tratando en los congresos. De cara a los cuatro próximos congresos que tengo previstos, me han pedido que hable de ello desde la visión del fisioterapeuta. Incluso, pensamos que muchas fibromialgias y muchas síndromes que han ido cambiando de nombre pueden tener que ver con todo esto, con estos procesos de sensibilización disfuncionales, con esta forma que tiene el cuerpo de responder a ciertos elementos de la vida, psicológicos.

Y la fisioterapia ofrece un tratamiento eficiente.
En muchos casos, con lo que más mejoran los pacientes es con la fisioterapia, y esto es un punto de inflexión muy importante. No ocurre en todos los casos (hay pacientes que necesitan fármacos y, muy a menudo, de muy fuertes, mórficos), pero se está viendo que una combinación de tratamiento de terapia miofascial con tratamiento de tipo psicológico (y, por tanto, conservador ) les va mucho mejor que entrar a quirófano a sacarlos, por ejemplo, una matriz que no era necesario que los eliminaran. Se han llegado a sacar matrices para que se pensaba que eran la causa de la presión y el dolor. Sin embargo, a lo largo de los últimos diez años se ha ido focalizando mucho, todo esto. Ahora estamos haciendo un ensayo clínico triple ciego muy interesante. Queremos determinar si las herramientas que utilizamos son realmente eficientes o si se trata de un efecto placebo (que, en cualquier caso, ya nos va bien). En otras palabras, qué peso tienen ciertas herramientas en el tratamiento de este paciente, que es lo que más preocupa ahora los urólogos, ginecólogos y coloproctòlegs.

Centró su tesis en la evaluación de un nuevo método, menos invasivo, para tratar un problema de vejiga.
Sí. Voy evaluar dos tipos de tratamiento para pacientes con la vejiga hiperactiva. Se estaba poniendo muy de moda un tipo de tratamiento para la vejiga hiperactiva que requería pinchar con una aguja, hasta cierta profundidad, muy cerca del nervio tibial posterior, el tobillo. Es un tratamiento que requiere un mínimo de 12 semanas, y a nadie le gusta que el pinchen. Era una electroestimulación, un tipo de neuromodulación eléctrica (una estimulación eléctrica como cualquier otra), y yo no veía la necesidad de pinchar. Creía que, si esta estimulación se aplicaba con electrodos de superficie adhesivos, el paciente también mejoraba. Quise demostrar que este tratamiento no invasivo no era menos eficaz que el tratamiento con aguja respecto a la reducción de los síntomas. Y se demostró. Estoy muy contenta de este descubrimiento y que esto haya podido seguir haciendo. Ya se publicó el artículo y está todo en marcha. Además, pude aprender mucho de mi directora de tesis, la Dra. Emilia Sánchez, a quien siempre agradeceré que me introduce en el apasionante mundo de la investigación.

Está trabajando en otra línea de investigación.
Sí, sobre el tratamiento de los dolores pélvicos crónicos. Queremos determinar los efectos y la eficacia de ciertas terapias conservadoras, tanto fisioterápicas como psicológicas.

Imparte clase en cuarto curso. ¿Los estudiantes descubren la fisioterapia del suelo pélvico con usted?
Imparto una asignatura que se llama Ciclo Vital 1 y que antiguamente iba muy encaminada a la mujer. La mayoría de la formación en el grado del oriento más a la mujer porque es mucho más fácil hablarles de la preparación al parto, del embarazo, lo que es el posparto, etc., pero en las últimas clases hablo de disfunciones del suelo pélvico y me permito dedicar un par de clases a hablar de los hombres ya remarcar que también tienen suelo pélvico. Descubren un mundo que no sabían ni que existía, no lo habían ni pensado, y yo creo que les gusta mucho. Lo hacemos a cuarto porque antes no están preparados. Tienen que entender que, en definitiva, es lo mismo que otros tratamientos que han hecho de un brazo o de una pierna, y en cuarto ya tienen la madurez para entender que la zona genital es una zona más del cuerpo.